La infertilidad o sub-fertilidad es una situaci√≥n de pareja. Por ello, se debe hacer un estudio cl√≠nico preciso tanto de la mujer como del hombre para diagnosticar con mayor precisi√≥n y rapidez las causas que impiden el logro del embarazo. Dichas causas son m√ļltiples y muy variadas y pueden ocurrir s√≥lo en la mujer (factor femenino), s√≥lo en el hombre (factor masculino) o en ambos (factor mixto). Tambi√©n existen casos en los cuales no es posible identificar la causa de la infertilidad como proveniente o de la mujer o del hombre. Cuando esto ocurre se dice que se est√° en presencia de infertilidad de causa desconocida o inexplicada.

A continuación, describiremos brevemente las causas asociadas al factor femenino y al factor masculino.


factor femenino


Entre las causas más comunes de infertilidad femenina se encuentran las siguientes patologías:


endometriosis


El endometrio es un tejido glandular que recubre el interior de la cavidad uterina. Este tejido es modificado por las acciones de las hormonas producidas en el ovario y se desprende regularmente cuando no se produce la concepción. El desprendimiento de la porción funcional de este tejido, que tiene sus vías de excreción a través del aparato genital femenino, es lo que constituye la menstruación o sangrado mensual.

Cuando la presencia del endometrio se da fuera de su sitio normal se origina una patología que se conoce como endometriosis. Este endometrio fuera de su lugar original responde a la acción hormonal ovárica, por tanto, prolifera, se modifica y sangra al no lograrse la concepción

El problema es que este sangrado no tiene vías de eliminación, por lo que se acumula produciendo formaciones anormales, las cuales pueden modificar negativamente los órganos reproductivos internos, trayendo como consecuencia fallas en la consecución del embarazo.


Los ovarios son los sitios donde es m√°s frecuente la localizaci√≥n de esta alteraci√≥n, que se observa en forma de tumoraciones qu√≠sticas al hacer una ecograf√≠a, uno de los m√©todos com√ļnmente utilizados para su correcto diagn√≥stico. No obstante, la endometriosis tambi√©n puede conseguirse en otros √≥rganos tales como el √ļtero, las trompas de Falopio, el colon, la pared de la vejiga y la pared abdominal.


Su síntoma principal es el dolor intenso con la menstruación, así como molestias durante las relaciones sexuales y el sangrado inter menstrual. Sin embargo, en muchas ocasiones la endometriosis puede ser asintomática. En estos casos se le puede diagnosticar cuando la paciente consulta por problemas de infertilidad y es evaluada para tal fin o también cuando acude a su control ginecológico periódico.

La endometriosis es una patolog√≠a compleja que aunque ha sido muy estudiada, a√ļn no ha sido muy bien comprendida.


enfermedad inflamatoria pélvica


La enfermedad inflamatoria p√©lvica es el producto final de la acci√≥n pat√≥gena de bacterias que no forman parte de la flora vaginal normal y que trae como consecuencia anomal√≠as en el sitio natural de la concepci√≥n, las trompas de Falopio. Estas son dos estructuras tubulares alargadas, situadas a cada lado del √ļtero y conectadas a √©ste a trav√©s de los ostiums tub√°ricos.

Las trompas de Falopio son las incubadoras naturales del organismo. Terminan en una formaci√≥n similar a una mano con m√ļltiples dedos, denominada fimbria, que es la encargada de recibir al √≥vulo y llevarlo a su interior por medio de contracciones en sus paredes internas y de movimientos en sus peque√Īas estructuras, conocidas como cilias. Todas estas funciones se alteran con la presencia de bacterias que son capaces de viajar desde la vagina, atravesando el √ļtero hasta llegar a su interior para producir da√Īos importantes.

Existen situaciones que favorecen estos procesos inflamatorios. Entre ellas se encuentran el inicio precoz de las relaciones sexuales, la multiplicidad de compa√Īeros sexuales, el uso de dispositivos intrauterinos y los procedimientos quir√ļrgicos realizados por v√≠a vaginal, tales como legrados uterinos cuando son llevados a cabo sin las t√©cnicas de asepsia correspondientes. Por lo general, los da√Īos generados a este nivel son irreversibles. As√≠, la prevenci√≥n de este tipo de patolog√≠as es objetivo fundamental para preservar la fertilidad.


síndrome de ovario poliquístico (sopq)


El síndrome de ovario poliquístico es una alteración compleja, producto de una disfunción hormonal. Sus manifestaciones incluyen síntomas tales como irregularidades menstruales, sobrepeso, distribución anormal del vello y, en algunos casos, secreciones a través del pezón.

Una menstruaci√≥n regular y c√≠clica es, por lo general, un indicador favorable de la funci√≥n reproductiva. El hecho de tener reglas irregulares, incluso con per√≠odos de ausencia de menstruaciones, puede indicar que existe alg√ļn trastorno que ocasiona fallas en la fertilidad.

El SOPQ se caracteriza por presentar m√ļltiples estructuras redondeadas alrededor de la periferia del ovario que le confieren una imagen similar a la rueda de un pat√≠n. Su diagn√≥stico se lleva a cabo a trav√©s de evaluaci√≥n ecogr√°fica, an√°lisis de niveles de hormonas en sangre y, en algunas ocasiones, de una laparoscopia.


Por lo general, quienes sufren este tipo de alteración tienen ciclos anovulatorios; es decir, ciclos en los cuales no se produce la ovulación.

El SOPQ es producto de alteraciones endocrinas y es por esa vía como debe ser estudiado y tratado adecuadamente. Con un tratamiento apropiado y una respuesta adecuada es posible la regularización de los ciclos menstruales y con ello el logro del embarazo.


miomas uterinos


El mioma uterino es el tumor m√°s frecuentemente observado en el aparato reproductivo femenino. Se trata de una formaci√≥n producida en las fibras musculares lisas del m√ļsculo uterino, las cuales crecen de manera desordenada conformando tumoraciones generalmente benignas.

Dependiendo de su localización, los miomas, pueden ocasionar síntomas variados tales como sangramientos fuera del ciclo menstrual, dolor con las menstruaciones y durante las relaciones sexuales y, en algunos casos, infertilidad.

Su diagn√≥stico se realiza por medio de evaluaciones ecogr√°ficas y el tratamiento por lo general es de tipo quir√ļrgico. Aunque muchas mujeres pueden lograr el embarazo con la presencia de miomas, lo m√°s recomendable es extraerlos cuando se est√° en la b√ļsqueda de un embarazo.


lesiones del cuello uterino


El cuello uterino juega un papel fundamental en la concepción natural, pues es el inicio del largo camino que deben recorrer los espermatozoides, una vez que son depositados en la vagina durante el acto sexual.

Por otra parte, la capa de células que recubre el interior del canal cervical es de tipo glandular y produce una secreción mucosa que ayuda a neutralizar la acidez vaginal. Esta neutralización es necesaria para que los espermatozoides puedan continuar su trayecto hasta alcanzar el óvulo para fertilizarlo.

Las lesiones a nivel del cuello del √ļtero impiden el paso de los espermatozoides a la cavidad uterina, con lo cual se hace imposible la fertilizaci√≥n de manera natural.

Entre las lesiones del cuello uterino se pueden mencionar: un di√°metro no adecuado del orificio cervical y traumatismos a consecuencia de procedimientos tales como biopsias inadecuadas, conizaciones cervicales y cauterizaciones extensas.



síndromes adherenciales


Para que exista una correcta función reproductiva es necesario que los órganos reproductivos se encuentren en una posición anatómica idónea. De esta manera se logrará el paso adecuado del óvulo desde su salida del ovario hasta el interior de la trompa de Falopio.

Tal y como se explicó en la sección referida a la enfermedad inflamatoria pélvica, las infecciones pueden alterar la función interna de las trompas. Por otra parte, existen condiciones que pueden modificar no su función sino su localización. Esto ocasiona que las trompas se alejen de los ovarios y en consecuencia se dificulte que el óvulo alcance las fimbrias tubáricas.

En este sentido, la endometriosis, las enfermedades inflamatorias pélvicas y las cirugías ginecológicas o abdominales inferiores pueden producir reacciones de defensa en los diferentes órganos internos y crear adhesiones entre estas estructuras o malposiciones conocidas como cuadros adherenciales.

Estas modificaciones son variables en cada mujer, debido a que la respuesta inflamatoria es individual. Por ello, ante las agresiones mencionadas, no todas las pacientes sufren síndromes adherenciales pero cuando éstos ocurren, pueden ser la causa de origen mecánico para las fallas de la fertilidad.


alteraciones inmunológicas


El estudio del sistema inmunológico o sistema de defensa del organismo ha permitido entender cómo durante el embarazo el sistema inmune materno se modifica para que el feto no sea rechazado por el organismo de la madre, permitiendo así que el embarazo progrese y llegue a término.

El sistema inmunológico está conformado por células blancas o leucocitos que producen una variedad de anticuerpos que defienden al organismo materno ante cualquier amenaza que pueda impedir la evolución natural del embarazo. Existen tres grandes grupos de anticuerpos:

  • Anticuerpos bloqueadores o protectores (aloinmune)
  • Anticuerpos antifosfol√≠pidos (autoinmune)
  • Anticuerpos antinucleares (autoinmune)

Otras células blancas defensoras son las células NK o células asesinas naturales. Cuando el sistema inmune se encuentra alterado en alguna de estas líneas de anticuerpos puede ocurrir la pérdida del embarazo.

Cuando se diagnostica algunas de estas alteraciones, el especialista indica el tratamiento adecuado para mejorar las posibilidades de que el embarazo llegue a feliz término.


factor masculino


El factor masculino está presente cuando existen alteraciones en la cantidad o calidad de los espermatozoides y es el causante de la infertilidad en más del 50% de los casos que consultan en CEVALFES. Estas causas pueden ser congénitas, traumáticas, inflamatorias, enfermedades urológicas o alteraciones mecánicas o funcionales que impiden la erección o eyaculación.

Existen patologías masculinas que afectan la fertilidad de la pareja. Entre ellas se pueden citar anomalías testiculares, infecciones de las vías espermáticas, la disfunción sexual, el varicocele, los problemas prostáticos y las azoospermias. A continuación, se describe brevemente cada una de ellas.


anomalías espermáticas


El espermatozoide es la célula sexual que contiene el material genético masculino almacenado de forma compacta. Mide seis centésimas de milímetros y posee una cabeza y una cola o flagelo. La cabeza del espermatozoide se encuentra protegida por un capuchón o acrosoma que contiene enzimas, las cuales le ayudan a penetrar a través de la membrana del óvulo. La cola o flagelo le permite desplazarse con una dirección y velocidad adecuadas para llegar a la trompa y fertilizar al óvulo.

El espermatozoide se produce en los testículos de manera permanente, es decir diariamente, en cantidades de cientos de millones que se liberan en cada eyaculación.

La prueba fundamental para el hombre en estudio por fertilidad est√° representada por el espermograma que incluye un estudio detallado de los espermatozoides: la cantidad o n√ļmero, su forma (morfolog√≠a) y su movimiento (motilidad).


Las alteraciones esperm√°ticas se conocen de la siguiente manera:

  • Oligozoospermia: Disminuci√≥n en el n√ļmero de los espermatozoides.
  • Astenozoospermia: Disminuci√≥n de la calidad del movimiento de los espermatozoides.
  • Teratozoospermia: Alteraciones en la forma del espermatozoide

anomalías testiculares


Las alteraciones que puedan ocurrir en los testículos son responsables de las fallas en la producción de los espermatozoides. Entre ellas se pueden mencionar:

  • La criptorquidia (el descenso incompleto de los test√≠culos hacia el escroto).
  • El varicocele (dilataci√≥n de las venas testiculares)
  • La orquitis (inflamaci√≥n testicular)
  • Epididimitis (inflamaci√≥n del epid√≠dimo, reservorio de los espermatozoides)
  • Traumatismos testiculares
  • Torsi√≥n testicular (torsi√≥n del cord√≥n esperm√°tico, el cual sostiene los test√≠culos en el escroto).

El espermatozoide es la célula sexual que contiene el material genético masculino almacenado de forma compacta. Mide seis centésimas de milímetros y posee una cabeza y una cola o flagelo. La cabeza del espermatozoide se encuentra protegida por un capuchón o acrosoma que contiene enzimas, las cuales le ayudan a penetrar a través de la membrana del óvulo. La cola o flagelo le permite desplazarse con una dirección y velocidad adecuadas para llegar a la trompa y fertilizar al óvulo.

El espermatozoide se produce en los testículos de manera permanente, es decir diariamente, en cantidades de cientos de millones que se liberan en cada eyaculación.

La prueba fundamental para el hombre en estudio por fertilidad est√° representada por el espermograma que incluye un estudio detallado de los espermatozoides: la cantidad o n√ļmero, su forma (morfolog√≠a) y su movimiento (motilidad).


anomalías testiculares


Existen factores que afectan, no la producción de los espermatozoides, sino su salida del testículo al exterior. Estos factores se denominan factores post-testiculares y tienen dos tipos de origen: por infección o por la sección y ligadura de los conductos deferentes. Las infecciones bacterianas en las vías espermáticas ocurren por transmisión sexual. En ellas están involucradas bacterias tales como la Chlamydia, el Mycoplasma, el Ureaplasma y el gonococo.

La vasectom√≠a, utilizada como m√©todo de control natal, interrumpe la salida de los espermatozoides al realizar, quir√ļrgicamente el corte de los conductos deferentes.

Por otra parte, en patologías como la fibrosis quística los espermatozoides no pueden salir de los testículos ya que los conductos deferentes están ausentes.

disfunción sexual masculina


Existen dos tipos de alteraciones de la función sexual del varón que se relacionan directamente con los problemas de fertilidad: la disfunción eréctil o impotencia y la eyaculación precoz. Su relación con las dificultades que enfrentan algunas parejas para lograr el embarazo consiste en que cuando una o ambas disfunciones están presentes, hay imposibilidad de lograr y mantener la erección el tiempo necesario para que la eyaculación ocurra dentro del introito vaginal.

De manera amplia, los orígenes de la disfunción eréctil pueden ser fisiológicos, medicamentosos y/o psicológicos. En cuanto a la eyaculación precoz, hasta el presente no hay un consenso establecido en cuanto a las causas que la originan y puede ser primaria (desde el inicio de la vida sexual) o secundaria (adquirida).

Ambas son consideradas disfunciones complejas que debe ser abordadas desde m√ļltiples disciplinas pues frecuentemente existe en ellas un componente psicol√≥gico asociado el cual requiere de asistencia y tratamiento especializado.


varicocele


El varicocele es la presencia de v√°rices en el escroto que producen una disminuci√≥n de la velocidad del flujo sangu√≠neo a este nivel por lo que la temperatura de la sangre (37ňöC) se transmite al test√≠culo, causando alteraciones que afectan la calidad y cantidad de los espermatozoides.

Cuando el paciente sufre de esta patolog√≠a, el ur√≥logo-andr√≥logo eval√ļa el caso y si lo considera apropiado recomienda la cirug√≠a. Esta cirug√≠a es una alternativa de tratamiento que brinda posibilidades de recuperaci√≥n de la funci√≥n testicular normal.


problemas prost√°ticos


La glándula prostática es la encargada de emitir una de las secreciones que componen al semen. De allí su importancia para preservar la viabilidad de los espermatozoides. Los problemas que se presentan en esta glándula están relacionados con procesos infecciosos e inflamatorios y con el cáncer. Cuando existen problemas prostáticos, se producen alteraciones en el plasma seminal, lo cual, a su vez, interfiere en la calidad del eyaculado.

Cuando en los resultados de las pruebas llevadas a cabo en la consulta de fertilidad se observan indicios de que puede haber problemas prost√°ticos, se remite al var√≥n a la consulta con el ur√≥logo-andr√≥logo. Este especialista eval√ļa las caracter√≠sticas de esta gl√°ndula a trav√©s del tacto rectal y la ecograf√≠a transrectal. Y puede complementar esta evaluaci√≥n con la determinaci√≥n de los marcadores tumorales, en caso de que lo considere necesario.


azoospermia


La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el semen. Existen dos tipos de azoospermia: la obstructiva y la secretora. La primera ocurre cuando los espermatozoides se forman en los testículos, pero no logran salir en el eyaculado. La azoopermia secretora ocurre cuando no se producen espermatozoides en los testículos.

Cuando se está en presencia de una azoospermia obstructiva es posible obtener los espermatozoides mediante la aspiración del epidídimo o la aspiración testicular. En los casos de azoospermia secretora se recomienda acudir al banco de semen y complementar el estudio del paciente azoospérmico con la realización de una biopsia testicular.